Entlassbericht aus Reha-Klinik Neurologische Rehabilitation

 

Hauptdiagnose:

  • Zerebrale Ischämie links mit rechtsseitiger Hemiparese

Bekannte Diagnosen:

  • Arterielle Hypertonie WHO-Grad 3 (ED 2000)
  • Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3
  • Diabetes mellitus Typ 2, insulinpflichtig (ED 2003)
  • Senile Demenz vom Alzheimer-Typ (ED 2006)
  • Hüft-TEP-Implantation rechts 2006 bei Schenkelhalsfraktur

 

Vorgeschichte:

Bei der Patientin ist seit 7 Jahren eine medikamentös eingestellte arterielle Hypertonie und seit 4 Jahren ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus bekannt.

Frau Meier erlitt am 14.03.2007 während der morgendlichen Körperpflege im Seniorenheim einen linkshornigen Apoplex mit Hemiparese rechts, woraufhin sie aktumedizinisch im Klinikum XY in Z versorgt wurde. Am 15.02.2007 wurde die Patientin zur nachfolgenden Rehablitationsbehandlung der Phase C in unsere Einrichtung aufgenommen. Bei Aufnahme erreichte die Patientin einen Barthel-Index von 20 Punkten.

Anamnese:

Allgemein:

Eine Eigenanamnese ist bei der bekannten Demenz nicht möglich. Fremdanamnestisch ist durch die Tochter zu erfahren, dass Frau Meier seit ungefähr einem Jahr durch den zunehmenden Verlust des Kurzzeitgedächtnisses aufgefallen sei. Sie hätte zunächst Wochentage und das Datum verwechselt und sei seit ca. 4 Monaten zeitlich nicht mehr orientiert. Bis vor 4 Monaten hätte sie im eigenen Haushalt gelebt, was aber aufgrund der zunehmenden Hilfsbedürftigkeit nicht mehr möglich sei. Seither lebe sie im Seniorenheim, wo sie sich auch wohl fühlen würde. Ambulant sei vor einem Jahr ambulant ein Neurologe konsultiert worden, der ein auch ein CCT mit dem Befund einer generalisierten Hirnatrophie veranlasst hätte und eine Alzheimer-Demenz diagnostiziert hätte.

Außerdem sei bei der Patientin eine seit Jahren bekannte arterielle Hypertonie und ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus bekannt. Vor 8 Monaten sei die Patientin zu Hause gestürzt und hätte sich eine Schenkelhasfraktur rechts zugezogen, die mittels Hüft-TEP operativ versorgt wurde.

Vegetative Anamnese:

Appetit und Durst gut, Gewicht konstant. Kein Husten, kein Fieber, kein Nachtschweiss. Keine Schlafstörungen bekannt. Kein Nikotin. Kein Alkohol. Stuhlgang regelmäßig, Miktion: Inkontinenz. Keine Allergien bekannt.

Soziale Anamnese:

Die Patientin lebt seit 6 Monaten im Seniorenheim XY. Der Ehemann sei vor 10 Jahren verstorben. Frau Meier sei seit 20 Jahren berentet und hätte vorher als Fabrikarbeiterin gearbeitet. Sie hätte zwei erwachsene Kinder. Sohn hätte die Betreuung. Kein Schwerbehindertenausweis. Patientenverfügung vorliegend. Eingruppierung in Pflegestufe 1.

Aktuelle Beschwerden, Defizite funktionell, Aktivitäten:

a. Aktuelle Beschwerden:

Frau Meier gibt auf Nachfrage keine Schmerzen an. Aktuell kann sie sich nur im Rollstuhl fortbewegen und mit Hilfe am Rollatom wenige Schritte gehen.

b. Funktionelle Defizite:

Rechtsseitige Hemiparese, hirnorganisches Psychosyndrom bei Alzheimer-Demenz, Aphasie

c. Aktivitäten:

Massive Einschränkung der Mobilität. Fortbewegung nur im Rollstuhl und wenige Schritte am Rollatom mit Hilfestellung.

Alltagsrelevante Tätigkeiten sind aufgrund der dementieren Entwicklung eingeschränkt. Keine Orientierung zu Zeit, Ort und Person.

Eingeschränkte Kommunikation aufgrund der Aphasie. Einfache Anleitungen werden von Frau Meier gut verstanden und umgesetzt. Selber kann sie sich auf niedrigem Niveau verständlich machen.

 

 

 

 

 

Werbeanzeigen

Kommentar verfassen