Körperlicher internistischer Untersuchungsbefund

Patient in gutem Allgemein- und Ernährungszustand (170 cm, 70 kg), Kräftezustand normotroph, keine Zyanose, keine Dyspnoe, keine Ödeme, Haut warm und trocken, normale Pigmentierung und Behaarung. Kopf: Pupillen bds. mittelweit, Reaktion auf Licht prompt, isokor. Mundhöhle: Zunge feucht, leicht belegt, Oberkiefer Vollprothese, Unterkiefer Teilprothese, Tinsillen normal. Keine Halsvenenstauung, Schilddrüse nicht vergrößert tastbar. Pulmo: Lungengrenzen bds. … Mehr Körperlicher internistischer Untersuchungsbefund

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Körperlicher Untersuchungsbefund

Reduzierter AZ und guter EZ, keine Dyspnoe, keine Halsvenenstauung, keine Ödeme, Hautkolorit rosig, abdominelle Narben reizlos geschlossen. Kopf, Hals, Thorax: altersentsprechend unauffällig, Teilprothesen oben und unten, Mammae atroph. Lunge: Lungengrenzen gut atemverschieblich, sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, keine pathologischen Nebengeräusche. Herz: Herztöne arrhythmisch, normofrequent mit HF 84/min, 3/6 Systolikum mit p.m. über Erb. Periphere Arterien beidseits … Mehr Körperlicher Untersuchungsbefund

Vegetative Anamnese

83-jährige Patientin, 64 kg schwer, 1,65 m groß, keine Gewichtsabnahme, Appetit sei gut, Stuhlgang und Wasserlassen seien unauffällig, sie habe keine Inkontinenz, müsse nachts 1 mal zur Toilette, sie schlafe gut, sie habe keinen Husten oder Auswurf, es bestünde kein Fieber.

Soziale Anamnese

Die Patientin sei verwitwet, sie habe einen Sohn und eine Tochter, die sich um ihn kümmerten, 2 mal am Tag käme ein Pflegedienst zur parenteralen Ernährung, sie wohne im 1. OG in der eigenen Wohnung, Pflegestufe 2, als Hilfsmittel habe sie einen Rollstuhl.

Harnwegsinfekt

Am Vortag der Verlegung fielen paraklinisch erhöhte Entzündungsparameter auf. Ursächlich war ein Nitrit-positiver Harnwegsinfekt. Wir behandelten antibiotisch mit Fosfomycin und empfehlen um eine Kontrolle der Entzündungs- und Nierenretentionsparameter.

Apoplex, kardioembolisch bedingt

Ursache der zur Aufnahme führenden Sympotamik ist ein Anteriorinfarkt rechts, am ehesten kardioembolisch bedingt, bei neu diagnostizierter Arrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern. Aufgrund des Alters und der aktuellen Sturzneigung führten wir die Sekundärprophylaxe vorerst mit ASS fort. Zusätzlich ordinierten wir ein Statin bei Hyperlipidämie sowie zur Plaquestabilisierung. Hinsichtlich der Indikation zur oralen Antikoagulation empfehlen wir eine … Mehr Apoplex, kardioembolisch bedingt

Allgemeinklinischer Befund

94 Jahre, afebrile Patientin in gutm Allgemein- und adipösen Ernährungszustand. Herzaktion rhythmisch, normofrequent, keine pathologischen Herzgeräusche. RR 183/90 mmHg, HF 80/min. Pulmonal sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche. Bauchdecke weich, kein druckschmerz, keine pathologischen Resistenzen, Darmgeräusche mittellebhaft, Nierenlager frei. Wirbelsäule ohne Klopf- und Stauuchungsschmerz. Mäßige Unterschenkelödeme beidseits. Keine Thrombosezeichen. Untere Extremität linkd betont kühl. Pulse … Mehr Allgemeinklinischer Befund

Neurologischer Untersuchungsbefund

Wach, zu allen Qualitäten orientiert, Kopf/Hals frei beweglich. Hiernnerven: Gesichtsfelder fingerperimetrisch intakt, Pupillen rund, eng, isokor, Lichtreaktion bds. prompt, keine Ptosis, vertikale Lichtparese nach oben, sonst keine Ophthalmoparese, keine Doppelbilder, kein Nystagmus, Sensibilität trigeminal seitengleich intakt, keine faziale Parese, Gaumesegel links etwas hängend, Zunge gerade, regelrecht beweglich, leichte Dysarthrie. Motorik: allgemeine, linksbetonte Tonuserhöhung. Halteversuche: AHV … Mehr Neurologischer Untersuchungsbefund

Blasenentleerungsstörung

Aufgrund einer Blasenentleerungsstörung erhielt die Patientin einen Blasenkatheter. Im Rahmen des stationären Aufenthaltes erfolgte zweimalig der Versuch einer Entwöhnung, zuletzt am 07.10.2014. Bei fehlendem Spontanurin und Restharnbildung bis zu 400 ml musste jedoch erneut ein transurethaler Katheter gelegt werden. Wir empfehlen eine weiterführende ambulante urologische Anbindung.